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Centre de l'Idaho pour la médecine de la reproduction, PC

AUTORISATION D'UTILISER ET DE DIVULGUER DES INFORMATIONS DE SANTÉ PROTÉGÉES

Description des informations à utiliser ou à divulguer :

Texte/Photo

Qui est autorisé à utiliser ou à divulguer les informations :

Idaho Center for Reproductive Medicine, PC (« ICRM » ou la « pratique »)

Raison pour laquelle les informations seront utilisées ou divulguées (si le patient initie l'autorisation, la mention « à la demande de la personne » est suffisante) :

À publier sur les plateformes de médias sociaux de l'ICRM telles que Facebook, Instagram et le site Web.

(Si l'objectif énuméré ci-dessus inclut le « marketing », l'ICRM ne recevra aucun paiement à la suite de l'utilisation ou de la divulgation de ces informations. Cela n'inclut pas le paiement des services qui vous sont fournis.)

Date d'expiration ou événement :

Cinq ans à compter de la date de cette autorisation

AVIS AU PATIENT

- Vous pouvez refuser de signer cette autorisation
- Le patient ou son représentant doit lire et parapher les mentions suivantes :
1. Je comprends que je peux refuser de signer ce formulaire.
2. Je comprends que je peux demander une copie de ce formulaire après l'avoir signé.
3. Je comprends que je peux révoquer cette autorisation à tout moment en notifiant l'ICRM par écrit à l'adresse ci-dessous, mais si je le fais, la révocation n'aura aucun effet sur les actions que la pratique a déjà prises sur la base de cette autorisation.

J'autorise l'ICRM à utiliser ou à divulguer toute information médicale spécifiée dans cette autorisation. Je comprends que je ne recevrai aucune compensation pour cette autorisation et libération et renonce à tout droit/titre et/ou intérêt de quelque nature que ce soit que je pourrais avoir sur les informations ou images produites.