ПОДЕЛИТЬСЯ СВОЕЙ ИСТОРИЕЙ

Центр репродуктивной медицины Айдахо, ПК

РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И РАСКРЫТИЕ ЗАЩИЩЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ О ЗДОРОВЬЕ

Описание информации, которая будет использоваться или раскрыта:

Tesxt / Фото

Кто имеет право использовать или раскрывать информацию:

Центр репродуктивной медицины Айдахо, ПК («ICRM» или «практика»)

Причина, по которой информация будет использована или раскрыта (если пациент инициирует авторизацию, достаточно заявления «по запросу физического лица»):

Для размещения в социальных сетях ICRM, таких как Facebook, Instagram и на веб-сайте.

(Если указанная выше цель включает «маркетинг», ICRM не будет получать платежи в результате использования или раскрытия этой информации. Это не включает оплату каких-либо услуг, предоставленных вам.)

Дата истечения срока или событие:

Пять лет с даты этого разрешения

УВЕДОМЛЕНИЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

- Вы можете отказаться подписывать это разрешение
- Пациент или его представитель должны прочитать и подписать следующие утверждения:
1. Я понимаю, что могу отказаться подписывать эту форму.
2. Я понимаю, что могу запросить копию этой формы после того, как подпишу ее.
3. Я понимаю, что могу отозвать это разрешение в любое время, уведомив ICRM в письменной форме по указанному ниже адресу, но если я это сделаю, отзыв не повлияет на действия, которые практика уже предприняла на основании этого разрешения.

Я разрешаю ICRM использовать или раскрывать любую медицинскую информацию, указанную в этом разрешении. Я понимаю, что я не получу никакой компенсации за это разрешение и освобождение и откажусь от любых прав / титула и / или интереса любого рода, которые у меня могут быть в отношении созданной информации или изображений.