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愛達荷州生殖醫學中心，PC

使用和披露受保護健康信息的授權

將要使用或披露的信息的描述：

文字/照片

誰有權使用或披露信息：

愛達荷生殖醫學中心，PC（“ICRM”或“實踐”）

信息將被使用或披露的原因（如果患者發起授權，聲明“應個人要求”就足夠了）：

發佈在 ICRM 的社交媒體平台，如 Facebook、Instagram 和網站。

（如果上面列出的目的包括“營銷”，ICRM 將不會因使用或披露此信息而收到付款。這不包括向您提供的任何服務的付款。）

到期日期或事件：

自本授權之日起五年

患者須知

- 您可以拒絕簽署本授權書
- 患者或患者代表必須閱讀並簽署以下聲明：
1. 我明白我可以拒絕簽署這份表格。
2. 我明白我可以在簽署后索取這份表格的副本。
3. 我明白我可以隨時通過以下地址以書面形式通知 ICRM 撤銷此授權，但如果我這樣做，撤銷不會對實踐已經根據此授權採取的行動產生任何影響。

我授權 ICRM 使用或披露本授權中指定的任何醫療信息。我明白我不會因本授權和發布而獲得任何補償，並放棄我在所產生的信息或圖像中可能擁有的任何類型的權利/所有權和/或利益。