שתף את הסיפור שלך

מרכז איידהו לרפואת רבייה, PC

הרשאה להשתמש ולחשוף מידע בריאותי מוגן

תיאור המידע שיש להשתמש בו או לחשוף:

Tesxt/תמונה

מי מורשה להשתמש או לחשוף את המידע:

מרכז איידהו לרפואת רבייה, PC ("ICRM" או "התרגול")

הסיבה לשימוש או לחשיפת המידע (אם המטופל יוזם את ההרשאה, די בהצהרה "לבקשת הפרט"):

לפרסום בפלטפורמות המדיה החברתית של ICRM כגון פייסבוק, אינסטגרם ואתר.

(אם המטרה הרשומה לעיל כוללת "שיווק", ICRM לא תקבל תשלום כתוצאה משימוש או חשיפה של מידע זה. זה לא כולל תשלום עבור שירותים כלשהם שסופקו לך.)

תאריך תפוגה או אירוע:

חמש שנים ממועד הרשאה זו

הודעה למטופל

- אתה רשאי לסרב לחתום על הרשאה זו
- על המטופל או נציג המטופל לקרוא ולפתוח את ההצהרות הבאות:
1. אני מבין שאני עלול לסרב לחתום על טופס זה.
2. אני מבין שאוכל לבקש עותק של טופס זה לאחר שאחתום עליו.
3. אני מבין שאני יכול לבטל הרשאה זו בכל עת על ידי הודעה בכתב ל-ICRM בכתובת שלהלן, אך אם אעשה זאת, לביטול לא תהיה כל השפעה על הפעולות שהנוהג כבר נקט בהסתמך על הרשאה זו.

אני מאשר ל-ICRM להשתמש או לחשוף כל מידע רפואי המצוין בהרשאה זו. אני מבין שלא אקבל שום פיצוי עבור הרשאה ושחרור אלה ומוותר על כל זכות/כותרת ו/או עניין מכל סוג שיהיו לי במידע או בתמונות שהופקו.