Centro de Medicina Reproductiva de Idaho, PC
AUTORIZACIÓN PARA USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA
Descripción de la información que se utilizará o divulgará:
Tesxt / Foto
Quién está autorizado para usar o divulgar la información:
Idaho Center for Reproductive Medicine, PC ("ICRM" o la "práctica")
Razón por la que se utilizará o divulgará la información (si el paciente inicia la autorización, la declaración "a solicitud del individuo" es suficiente):
Se publicará en las plataformas de redes sociales de ICRM como Facebook, Instagram y el sitio web.
(Si el propósito mencionado anteriormente incluye "marketing", ICRM no recibirá el pago como resultado del uso o divulgación de esta información. Esto no incluye el pago por ningún servicio que se le proporcione).
Fecha de vencimiento o evento:
Cinco años a partir de la fecha de esta autorización
AVISO AL PACIENTE
- Puede negarse a firmar esta autorización
- El paciente o el representante del paciente debe leer y poner sus iniciales en las siguientes declaraciones:
1. Entiendo que puedo negarme a firmar este formulario.
2. Entiendo que puedo solicitar una copia de este formulario después de firmarlo.
3. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a ICRM por escrito a la dirección que figura a continuación, pero si lo hago, la revocación no tendrá ningún efecto sobre las acciones que la práctica ya ha tomado basándose en esta autorización.
Autorizo a ICRM a usar o divulgar cualquier información médica especificada en esta autorización. Entiendo que no recibiré compensación por esta autorización y liberación y renuncio a cualquier derecho / título y / o interés de cualquier tipo que pueda tener en la información o imágenes producidas.
