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Centro de Medicina Reproductiva de Idaho, PC

AUTORIZACIÓN PARA USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA

Descripción de la información que se utilizará o divulgará:

Tesxt / Foto

Quién está autorizado para usar o divulgar la información:

Idaho Center for Reproductive Medicine, PC ("ICRM" o la "práctica")

Razón por la que se utilizará o divulgará la información (si el paciente inicia la autorización, la declaración "a solicitud del individuo" es suficiente):

Se publicará en las plataformas de redes sociales de ICRM como Facebook, Instagram y el sitio web.

(Si el propósito mencionado anteriormente incluye "marketing", ICRM no recibirá el pago como resultado del uso o divulgación de esta información. Esto no incluye el pago por ningún servicio que se le proporcione).

Fecha de vencimiento o evento:

Cinco años a partir de la fecha de esta autorización

AVISO AL PACIENTE

- Puede negarse a firmar esta autorización
- El paciente o el representante del paciente debe leer y poner sus iniciales en las siguientes declaraciones:
1. Entiendo que puedo negarme a firmar este formulario.
2. Entiendo que puedo solicitar una copia de este formulario después de firmarlo.
3. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a ICRM por escrito a la dirección que figura a continuación, pero si lo hago, la revocación no tendrá ningún efecto sobre las acciones que la práctica ya ha tomado basándose en esta autorización.

Autorizo a ICRM a usar o divulgar cualquier información médica especificada en esta autorización. Entiendo que no recibiré compensación por esta autorización y liberación y renuncio a cualquier derecho / título y / o interés de cualquier tipo que pueda tener en la información o imágenes producidas.