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Idaho Center for Reproductive Medicine, PC

AUTORIZZAZIONE ALL'UTILIZZO E ALLA DIVULGAZIONE DI INFORMAZIONI SULLA SALUTE PROTETTE

Descrizione delle informazioni da utilizzare o divulgare:

Testo/Foto

Chi è autorizzato a utilizzare o divulgare le informazioni:

Idaho Center for Reproductive Medicine, PC ("ICRM" o "pratica")

Motivo dell'utilizzo o della divulgazione delle informazioni (Se il paziente avvia l'autorizzazione, è sufficiente la dichiarazione "su richiesta dell'individuo"):

Da pubblicare sulle piattaforme di social media dell'ICRM come Facebook, Instagram e il sito web.

(Se lo scopo sopra elencato include il "marketing", l'ICRM non riceverà alcun pagamento a seguito dell'utilizzo o della divulgazione di queste informazioni. Ciò non include il pagamento per i servizi forniti all'utente.)

Data di scadenza o evento:

Cinque anni dalla data di questa autorizzazione

AVVISO AL PAZIENTE

- Puoi rifiutarti di firmare questa autorizzazione
- Il paziente o il rappresentante del paziente deve leggere e siglare le seguenti dichiarazioni:
1. Comprendo che posso rifiutare di firmare questo modulo.
2. Comprendo che posso richiedere una copia di questo modulo dopo averlo firmato.
3. Comprendo che posso revocare questa autorizzazione in qualsiasi momento dandone comunicazione scritta all'ICRM all'indirizzo sottostante, ma se lo faccio, la revoca non avrà alcun effetto sulle azioni che la pratica ha già intrapreso facendo affidamento su questa autorizzazione.

Autorizzo l'ICRM a utilizzare o divulgare qualsiasi informazione medica specificata in questa autorizzazione. Comprendo che non riceverò alcun compenso per questa autorizzazione e liberatoria e rinuncerò a qualsiasi diritto/titolo e/o interesse di qualsiasi tipo che potrei avere sulle informazioni o immagini prodotte.