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爱达荷州生殖医学中心，PC

使用和披露受保护健康信息的授权

将要使用或披露的信息的描述：

文字/照片

谁有权使用或披露信息：

爱达荷生殖医学中心，PC（“ICRM”或“实践”）

信息将被使用或披露的原因（如果患者发起授权，声明“应个人要求”就足够了）：

发布在 ICRM 的社交媒体平台，如 Facebook、Instagram 和网站。

（如果上面列出的目的包括“营销”，ICRM 将不会因使用或披露此信息而收到付款。这不包括对向您提供的任何服务的付款。）

到期日期或事件：

自本授权之日起五年

患者须知

- 您可以拒绝签署本授权书
- 患者或患者代表必须阅读并签署以下声明：
1. 我明白我可以拒绝签署这份表格。
2. 我明白我可以在签署后索取这份表格的副本。
3. 我明白我可以随时通过以下地址以书面形式通知 ICRM 撤销此授权，但如果我这样做，撤销不会对实践已经根据此授权采取的行动产生任何影响。

我授权 ICRM 使用或披露本授权中指定的任何医疗信息。我明白我不会因本授权和发布而获得任何补偿，并放弃我在所产生的信息或图像中可能拥有的任何类型的权利/所有权和/或利益。