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Idaho Center for Reproductive Medicine, PC

AUTORIZAÇÃO PARA USAR E DIVULGAR INFORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS

Descrição das informações a serem utilizadas ou divulgadas:

Tesxt / foto

Quem está autorizado a usar ou divulgar as informações:

Idaho Center for Reproductive Medicine, PC ("ICRM" ou a "prática")

Motivo pelo qual as informações serão utilizadas ou divulgadas (se o paciente iniciar a autorização, a declaração "a pedido do indivíduo" é suficiente):

Para ser postado nas plataformas de mídia social do ICRM, como Facebook, Instagram e website.

(Se a finalidade listada acima incluir "marketing", o ICRM não receberá pagamento como resultado do uso ou divulgação dessas informações. Isso não inclui o pagamento por quaisquer serviços prestados a você.)

Data de expiração ou evento:

Cinco anos a partir da data desta autorização

AVISO AO PACIENTE

- Você pode se recusar a assinar esta autorização
- O paciente ou seu representante deve ler e rubricar as seguintes afirmações:
1. Entendo que posso me recusar a assinar este formulário.
2. Entendo que posso solicitar uma cópia deste formulário após assiná-lo.
3. Eu entendo que posso revogar esta autorização a qualquer momento, notificando o ICRM por escrito no endereço abaixo, mas se o fizer, a revogação não terá qualquer efeito nas ações que a prática já tomou com base nesta autorização.

Autorizo o ICRM a usar ou divulgar qualquer informação médica especificada nesta autorização. Eu entendo que não receberei nenhuma compensação por esta autorização e liberação e renunciarei a qualquer direito / título e / ou interesse de qualquer espécie que eu possa ter nas informações ou imagens produzidas.