TEILE DEINE GESCHICHTE

Idaho Center for Reproductive Medicine, PC

GENEHMIGUNG ZUR VERWENDUNG UND WEITERGABE GESCHÜTZTER GESUNDHEITSINFORMATIONEN

Beschreibung der zu verwendenden oder offenzulegenden Informationen:

Text/Foto

Wer ist berechtigt, die Informationen zu verwenden oder offenzulegen:

Idaho Center for Reproductive Medicine, PC („ICRM“ oder die „Praxis“)

Grund der Datenverwendung oder -weitergabe (Wenn der Patient die Zulassung veranlasst, genügt die Angabe „auf Wunsch der Person“):

Zur Veröffentlichung auf den Social-Media-Plattformen des ICRM wie Facebook, Instagram und Website.

(Wenn der oben aufgeführte Zweck „Marketing“ umfasst, erhält ICRM keine Zahlung als Folge der Nutzung oder Offenlegung dieser Informationen. Dies umfasst keine Zahlung für Ihnen erbrachte Dienstleistungen.)

Ablaufdatum oder Ereignis:

Fünf Jahre ab dem Datum dieser Zulassung

HINWEIS AN PATIENTEN

- Sie können die Unterzeichnung dieser Vollmacht verweigern
- Der Patient oder sein Vertreter muss die folgenden Erklärungen lesen und abzeichnen:
1. Mir ist bekannt, dass ich die Unterzeichnung dieses Formulars verweigern kann.
2. Mir ist bekannt, dass ich eine Kopie dieses Formulars anfordern kann, nachdem ich es unterschrieben habe.
3. Mir ist bekannt, dass ich diese Ermächtigung jederzeit durch schriftliche Mitteilung an das ICRM an die unten angegebene Adresse widerrufen kann, aber wenn ich dies tue, hat der Widerruf keine Auswirkungen auf Handlungen, die die Praxis bereits im Vertrauen auf diese Ermächtigung getroffen hat.

Ich ermächtige ICRM, alle in dieser Genehmigung angegebenen medizinischen Informationen zu verwenden oder offenzulegen. Mir ist bekannt, dass ich für diese Autorisierung und Freigabe keine Entschädigung erhalte und verzichte auf jegliche Rechte/Titel und/oder Interessen jeglicher Art, die ich an den erstellten Informationen oder Bildern habe.